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不良反應報告表

您可以在此填寫在使用浙江百代醫藥科技有限公司產品時遇到的不良反應/事件/副作用。

如果您身上發生了不良反應，或者您覺得自己可能正遭遇不良事件，應及時向醫生尋求建議并填寫此表。

我公司會依法收集并上報藥品不良反應/事件，在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護，請您提供真實信息，必要時我公司會安排專業人員與您聯系，為您提供服務與支持。

備注：

藥品不良反應，對于上市后的產品來說，是指患者在使用正常劑量來預防、診斷、治療或改善生理功能時出現的有害和未預期的對藥品的反應。此外，還包括我們收集到的其他信息，如超劑量用藥、超說明書用藥、禁忌癥用藥、妊娠暴露。

不良事件報告

您的姓名：

您聯系方式：

您的聯系地址：

患者姓名：

患者聯系方式：

患者聯系地址：

原患疾病名稱：

不良事件名稱：

不良事件開始日期：

不良事件結束日期：

藥品名稱：

藥品批號信息：

藥品購買途徑（選填）：

感謝您提交藥品不良反應/事件報告。

如需電話報告藥品不良反應/事件，請致電我們的藥品不良反應熱線0571-87136881。

歡迎您通過如下在線表格與我們聯系。

我們將通過各種方式解答您的咨詢，共同為您的的研發需求提供定制化的專業咨詢和解決方案。

您希望了解哪方面的資訊和信息？

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